Jakość suplementu diety
na tle leku roślinnego
Produkty lecznicze oraz suplementy diety wytwarzane
z ziół stanowią 30% wartości rynku leków w Polsce.
Polska zajmuje IV miejsce wśród państw kształtujących
europejski rynek produktów zielarskich – po Niemczech,
Francji i Włoszech. Wartość krajowego rynku produktów
zielarskich w roku 2013 wynosiła około 3 mld zł.
Natura i samoleczenie
Czynników wpływających pozytywnie na sprzedaż produktów
zielarskich jest wiele: starzenie się społeczeństwa,
wzrost zainteresowania samoleczeniem, zdrowym stylem
życia i produktami pochodzenia naturalnego,
przede wszystkim roślinnego. Dynamika wzrostu
rynku produktów ziołowych jest wyższa
niż dla leków OTC.
Jednak w grupie produktów, opartych na surowcach
pochodzenia roślinnego, obejmującej
preparaty o statusie leczniczego
produktu roślinnego i suplementu
diety, wyraźnie zaznacza się różnica
w zakresie ich jakości oraz bezpieczeństwa
i skuteczności stosowania. Wynika to m.in.
z zasadniczej różnicy przepisów prawnych, przyjętych
w obrębie UE, regulujących wymagania odnośnie do procesów
wytwarzania oraz procedur rejestracyjnych i sposobów
wprowadzania tych produktów na rynek.
Rygory dla leku roślinnego
Jakość i bezpieczeństwo oraz gwarancja skuteczności leczniczych
produktów roślinnych wynikają m.in. z wytycznych
EMEA (Europejskiej Agencji do Spraw Leków) i działającej
w jej strukturze Komisji do Spraw Leczniczych Produktów
Roślinnych Światowej Organizacji Zdrowia (WHO),
z monografii zawartych w Farmakopei Europejskiej oraz
Farmakopei Polskiej. U nas także z ustawy Prawo farmaceutyczne
(2001) i z ustawy o zmianie ustawy Prawo farmaceutyczne
(2007).
Przyjęte procedury rejestracyjne dla leczniczych produktów
roślinnych wyróżniają produkty tradycyjne oraz produkty
o ugruntowanym zastosowaniu, obok produktów
nowych, zawierających nowe na rynku krajowym surowce
roślinne, np. azjatyckie, afrykańskie lub ich kompozycje.
Do ich rejestracji wymagane jest przeprowadzenie badań
klinicznych. Jednocześnie wytwarzanie leczniczych produktów
roślinnych podlega kontroli zarówno na poziomie
uprawy, zbioru, przechowywania surowca roślinnego, jak
i procesów przemysłowych, prowadzonych według norm
Dobrej Praktyki Upraw i Zbioru (GAP) oraz Dobrej Praktyki
Wytwarzania (GMP). Ostatecznie zgodę na wprowadzenie
nowego leku roślinnego wydaje Minister Zdrowia, na podstawie
wniosku rejestracyjnego, składanego w Urzędzie
Rejestracji Produktów Leczniczych, Medycznych i Materiałów
Biobójczych.
Surowe zasady GAP i GMP
obejmują m.in. audyty u wytwórców materiałów wyjściowych,
zawierających substancje czynne roślinne (surowce,
przetwory). Te zasady stawiają w konsekwencji
znak równości między jakością leczniczego produktu
roślinnego a leku syntetycznego. Kontrola poszczególnych
etapów procesu wytwarzania leczniczego produktu
roślinnego – włączająca nawet badania trwałości produktu
w okresie ważności gwarantowanej przez producenta produktu
ziołowego o statusie leku – generuje wysokie koszty
wytwarzania i wprowadzania takich produktów na rynek.
Suplement – kontrola niepełna
W przeciwieństwie do leczniczego produktu roślinnego,
wprowadzenie na rynek surowca roślinnego o statusie suplementu
diety, nie wiąże się z żadnymi rygorami. Wymaga
jedynie zgłoszenia w Głównym Inspektoracie Sanitarnym
obejmującego projekt etykiety z podaniem składu jakościowego
i ilościowego oraz powiadomieniem o pierwszym
wprowadzeniu do obrotu produktu jako suplementu
diety lub (jeśli jest w obrocie w innym państwie UE) kopię
uprzedniego powiadomienia lub zezwolenia.
Tylko w latach 2008-2009 w Polsce zgłoszono 4601 nowych
suplementów diety. Aż 2666 spośród nich zawierało
260 surowców roślinnych, pochodzących z gatunków egzotycznych,
obcych florze Polski – głównie azjatyckich i południowoamerykańskich.
Niektóre z nich należały do silnie
działających, np. Aconitum, Strychnos nux-vomica. Według
rozporządzenia Ministra Zdrowia z 9 października 2007
w sprawie składu oraz oznakowania suplementów diety
(Dz.U. z 24 października 2007), suplementy wprowadzane
do obrotu znakuje się, umieszczając na opakowaniu informacje:
określenie suplement diety, nazwy kategorii składników
odżywczych lub substancji charakteryzujących produkt,
wskazanie ich właściwości, porcję produktu zalecaną
do spożycia w ciągu dnia, ostrzeżenie dotyczące nieprzekraczania
zalecanej porcji do spożycia w ciągu dnia oraz
stwierdzenie, że suplementy diety nie mogą być stosowane
jako substytut (zamiennik) zróżnicowanej diety. Obecnie,
podobnie jak na etykietach leczniczych produktów roślinnych,
zamieszczane są niekiedy opisy przeciwwskazań.
Suplement to nie lek
W obowiązującej na terenie UE definicji suplementu diety
(dyrektywa 2002/46/WE) wskazuje się, że suplement diety
jest środkiem spożywczym, którego celem jest jedynie uzupełnienie normalnej diety, jest skoncentrowanym źródłem
witamin, składników mineralnych lub innych substancji wykazujących
efekt odżywczy albo inny fizjologiczny.
W przeciwieństwie do definicji pierwotnej, nie mówi się, że
składnikiem suplementu diety są – obok witamin, związków
mineralnych, aminokwasów – także surowce roślinne (z wyjątkiem
tytoniu) oraz składniki pochodzenia roślinnego. Jednak
fakt wyróżnienia obecności składników wywierających
efekt fizjologiczny jest podstawą dla producentów suplementów
do wprowadzenia jako ich składników surowców
leczniczych roślinnych lub otrzymywanych z nich wyciągów,
bardzo często w dawkach uznawanych za lecznicze,
a więc mających właściwości zapobiegania lub leczenia chorób
u ludzi […] lub podawanych w celu przywrócenia, poprawienia
lub modyfikacji fizjologicznych funkcji organizmu poprzez
działanie farmakologiczne, immunologiczne lub metaboliczne
(art. 2 ustawy z 6 września 2001 Prawo farmaceutyczne,
Dz.U. 2001, nr 126, poz. 1381 z późniejszymi zmianami,
wymagania jakościowe produktów leczniczych roślinnych
– art. 2, pkt 33a), co charakteryzuje produkt leczniczy. Dodatkowo
postać farmaceutyczna suplementów diety, w jakiej
są obecne na rynku, według dalszego ciągu obowiązującej
definicji: w formie łatwej do dawkowania: kapsułek, tabletek,
drażetek, saszetek, ampułek, butelek z kroplomierzem i w innych.
To sugeruje niesłusznie, że suplementy są środkami
leczniczymi. Bardzo często na etykietach oznaczenie produktu
suplement diety jest mało widoczne (małe litery) na
tle innych informacji. Pacjent nie ma świadomości, że kupuje
suplement diety a nie lek roślinny.
Badania nad suplementami
w Katedrze i Zakładzie Farmakognozji Gdańskiego Uniwersytetu
Medycznego, w latach 2006-14, ukazały problematyczną
jakość, związaną ze składem chemicznym użytych
do ich wytwarzania materiałów wyjściowych – surowców
leczniczych i otrzymywanych z nich ekstraktów, a w konsekwencji
brak efektów fizjologicznych. Wyniki tych analiz
– na tle dotychczasowych badań prowadzonych nad
suplementami diety w krajach europejskich (np. Holandia)
czy w USA – nie są, niestety, wyjątkiem. W latach 90.
w Europie i w USA zaobserwowano niewydolność nerek,
prowadzącą często do zgonu, u wielu pacjentek stosujących
suplementy diety pochodzenia azjatyckiego, w celu
leczenia nadwagi. Było to spowodowane obecnością zanieczyszczeń
lub zafałszowań gatunku Stephania tetrandra
gatunkami z rodzaju Aristolochia, przede wszystkim
A. fangchi, zawierającymi nefrotoksyczne kwasy aristolochiowe.
Badania jakości metodą HPLC 27 suplementów
zawierających wyciągi z liści Ginkgo biloba, prowadzone
w USA, ujawniły w większości preparatów inne od deklarowanych
przez producenta ilości związków czynnych,
zróżnicowany skład, różne proporcje związków hydrofilnych
i lipofilnych (zafałszowania dodatkiem kwercetyny,
rutyny), fingerprinty różne od wzorcowego chromatogramu
wyciągu EGb 761 (wyciąg z liści miłorzębu japońskiego
według patentu niemieckiego), zawartości genotoksycznych
i karcynogennych kwasów ginkgolowych od około
500 do 9.000 ppm, przy normie podawanej w monografii
Farmakopei Europejskiej poniżej 5 ppm.
W Holandii badania jakości 29 suplementów diety z wyciągiem
z liści miłorzębu wykazały, że tylko 3 preparaty
– czyli zaledwie 10% – zawierały ekstrakt o wymaganych
parametrach ilościowych, zapewniających skuteczność
i bezpieczeństwo stosowania.
W raporcie Państwowego Instytutu Zdrowia Publicznego
w Holandii wskazano na wielokrotne przekroczenie
w preparatach limitu kwasów ginkgolowych (stosowanie
niestandaryzowanych wyciągów), co może być niebezpieczne
dla zdrowia pacjenta.
W Polsce
brakuje nadzoru nad jakością i bezpieczeństwem stosowania
występujących w obrocie suplementów diety. Importowane
mieszanki ziołowe na odchudzanie zawierały
m.in. sibutraminę, inne – substancje o działaniu przeciwzapalnym
(NLPZ, hydrokortyzon). Nie prowadzi się również
kontroli działań niepożądanych suplementów diety. Mając
to na uwadze, w roku 2012 Krajowa Rada Suplementów
i Odżywek oraz DEKRA Certification sp. z o.o. podpisały porozumienie
o partnerstwie strategicznym, którego celem
jest zwiększenie świadomości jakościowej oraz rozwoju
dobrych praktyk produkcyjnych w obszarze produkcji suplementów
diety. Obok niskiej jakości użytych w produkcji
materiałów wyjściowych (niska zawartość związków czynnych,
zanieczyszczenia mikrobiologiczne np. hepatotoksyczne
aflatoksyny, obecność metali ciężkich, pestycydów,
herbicydów, fungicydów), problemem w wytwarzaniu suplementów
są również zanieczyszczenia spowodowane
złą praktyką produkcyjną, m.in. niekompletnie usunięte
z surowca lub aparatury rozpuszczalniki użyte do produkcji
albo czyszczenia sprzętu, np. 1,2-dichloroetan (DCA).
W przeciwieństwie do roślinnego produktu leczniczego,
jakość suplementu diety, związana z procesem produkcji,
jest problematyczna. Nie ma pewności, czy produkt został
wytworzony zgodnie z zasadami GMP, kontrolą jakości
i procedurami sanitarnymi (brak wymagań).
Wśród zbadanych, w zakresie profili fitochemicznych, w Katedrze
i Zakładzie Farmakognozji GUM suplementów diety,
uwzględniono zarówno suplementy zawierające surowce
egzotyczne pochodzenia południowoamerykańskiego, jak
również pochodzenia krajowego, stanowiące – ze względu
na kompozycje substancji czynnych roślinnych – odpowiedniki
najbardziej popularnych w naszym kraju leczniczych
produktów roślinnych. Należą do nich produkty o działaniu
żółciopędnym i ochronnym na wątrobę, zawierające m.in.
wyciąg z owoców ostropestu plamistego (m.in. Sylimarol) oraz uspokajającym, zawierające m.in. wyciągi z liścia melisy,
ziela chmielu (np. Tabletki uspokajające Labofarm). Coraz
większym uznaniem, również środowiska lekarskiego,
cieszą się produkty ziołowe wykorzystywane w leczeniu
ostrych i przewlekłych stanów zapalnych zatok, np. Sinupret
(leczniczy produkt roślinny) oraz jego odpowiedniki
o charakterze suplementów diety, o zbliżonym składzie.
Wśród badanych suplementów diety, zawierających wyciąg
z ostropestu plamistego, często w kompozycji z wyciągiem
z liścia (ziela) karczochów (silniejszy efekt żółciopędny
w porównaniu do owoców ostropestu plamistego), obserwowano
zmiany w profilu chromatograficznym zespołu
flawonolignanów, decydujących o efektach leczniczych
surowca w obrębie wątroby. W porównaniu do roślinnych
produktów leczniczych (Silimax), w większości badanych
suplementów diety (wyjątek Hepatobon) sylibina/izosylibina
występowały w niższym stężeniu w porównaniu do
pozostałych flawonolignanów – przede wszystkim sylidianiny
i sylichrystyny. Efekt regenerujący hepatocyty i hepatoochronny
owoców ostropestu jest związany przede
wszystkim z fragmentem benzodioksanu w strukturze sylibiny/
izosylibiny. Związki te mają stanowić 50% sylimaryny
– ekstraktu lipofilowego z owoców ostropestu o zawartości
flawonolignanów około 80%, aby był on skuteczny.
Być może na skutek braku kontroli użytych materiałów wyjściowych
(ekstrakt/surowiec roślinny), sami producenci suplementów
nie mają pełnej wiedzy o ich jakości.
Mają niższe niż producenci leków roślinnych koszta produkcji,
więc mogą proponować niższą, w porównaniu do
leku, cenę produktu finalnego.
W jednym z badanych suplementów diety, bestsellerze
cenowym w sprzedaży internetowej, flawonolignany były
praktycznie nieobecne.
Na etykietach niektórych suplementów diety nie podaje
się rodzaju surowca. Producent ogranicza się jedynie do
przedstawienia nazwy gatunku rośliny. Tabletki uspokajające
Biogarden zawierają melisę lekarską i chmiel zwyczajny.
Z punktu widzenia farmaceutycznego jest to niedopuszczalne.
Tak opisany produkt, chociaż nie jest lekiem, jeśli
się znajdzie w aptece, powinien być przez farmaceutę wycofany
z obrotu. Badania fitochemiczne takich produktów
potwierdziły wątpliwości, co do ich jakości i bezpieczeństwa
stosowania, np. wykazując na profilu chromatograficznym
brak sygnałów związków czynnych, charakterystycznych dla
surowca leczniczego, jakim jest liść melisy – jedyna część
melisy lekarskiej, która ma udokumentowane naukowo
działanie uspokajające). Przy takim opisie składu producent
podaje sposób użycia suplementu jako uspokajająco 1 tabletka
2-3x dziennie. W trudnościach z zasypianiem 2 tabletki
pół godziny przed snem… Zgodnie z ustawą z 8 stycznia
2010 o bezpieczeństwie żywności i żywienia (Dz.U. z 2006,
nr 171, poz. 1225 z późniejszymi zmianami), oznakowanie
środka spożywczego nie może przypisywać mu właściwości
zapobiegania chorobom lub ich leczenia, lub odwoływać się
do takich właściwości. Jednak w opisie sposobu użycia, jak
i w charakterystyce suplementu zawartej na etykiecie, jest
to kompozycja składników mających działanie uspokajające
i łagodzące. Produkt polecany […] w stanach napięcia nerwowego
[…] dla prowadzących stresogenny tryb życia oraz
mających problemy z zasypianiem. Zapis sugeruje działanie
fizjologiczne czy farmakologiczne, charakterystyczne dla
produktu o statusie leku.
W innych badanych suplementach diety, zawierających surowce
egzotyczne, np. ziele Phyllantus niruri, nie wykazano
obecności żadnej z grup aktywnych biologicznie metabolitów
wtórnych – alkaloidów i lignanów decydujących o
efektach leczniczych w obrębie wątroby i dróg moczowych.
Może to wynikać z błędnej identyfikacji botanicznej rośliny.
Niebezpieczne naśladownictwo
Niektóre suplementy są odwzorowaniem kompozycji jakościowej
produktów o statusie leku. Ekstrakty roślinne są
użyte w wyższych dawkach, np. w suplementach Sinulan,
Sinucol versus lek Sinupret. Zawartość wyciągu z korzenia
goryczki żółtej w suplemencie Sinucol jest 10-krotnie wyższa
niż w leku Sinupret. Stosowanie Sinucolu może nasilać
objawy chorobowe u pacjentów ze stanem zapalnym śluzówki
żołądka lub chorobą wrzodową żołądka. Wprowadzane
niekiedy modyfikacje składu suplementów diety,
w porównaniu do leku, poprzez dodatek np. ekstraktów
z roślin azjatyckich, nie posiadających odpowiednich badań
potwierdzających bezpieczeństwo ich stosowania, stanowią
element zagrożenia dla zdrowia pacjenta. Na przykład
ekstrakt z Andrographis paniculata, obecny jako składnik
suplementów diety stosowanych w celach leczniczych,
jak lek Sinupret – wspomagająco w ostrych i przewlekłych
stanach zapalnych zatok. W dotychczasowych badaniach
wykazano, że daje interakcje z lekami przeciwkrwotocznymi,
lekami hipotensyjnymi – może obniżać ciśnienie krwi.
Jednocześnie zawiera związki gorzkie i będzie nasilać działanie
ekstraktu z korzenia goryczki żółtej.
* * *
Uwzględniając wszystkie opisane problemy, postuluje się
szereg działań mających na celu polepszenie jakości suplementów
diety, np. wymóg standaryzacji surowców,
przetworów, preparatów finalnych, wymagania jakości,
kontrolę nadzoru farmaceutycznego, kontrolę wprowadzania
do obrotu, nadzór nad produktami w obrocie,
kontrolę sprzedaży i reklamy internetowej. Czy mają one
jakikolwiek sens, jeżeli na rynku produktów aptecznych
są obecne produkty roślinne o statusie leku, a więc
z definicji skuteczne i bezpieczeństwa.
prof. dr hab. farm. Mirosława Krauze-Baranowska
Prof. dr hab. farm. Mirosława
Krauze-Baranowska jest kierownikiem
Katedry i Zakładu
Farmakognozji z Ogrodem
Roślin Leczniczych Uniwersytetu
Medycznego w Gdańsku.
25 czerwca br. otrzymała
z rąk Prezydenta RP nominację
profesorską.
|
|