Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS), czyli rheumatoid arthritis, znane jest także pod tradycyjną nazwą gościec przewlekle postępujący. Jest to przewlekła choroba zapalna, rozpoczynająca się od zapalenia błony maziowej stawu i prowadząca do zapalenia stawów, kaletek maziowych i pochewek ścięgnistych. Czasami mogą występować objawy ze strony innych narządów. Gościec należy do układowych chorób tkanki łącznej. Bardzo często - nawet jeśli jest leczony - prowadzi do inwalidztwa.

Autoagresja organizmu?
Przyczyny gośćca nie są dokładnie poznane. Dociekając tych przyczyn określono predyspozycję genetyczną. U około 60% chorych można wykazać antygen HLA-DR4.

Istotną rolę odgrywają procesy immunologiczne. Główną przyczyną są prawdopodobnie reakcje o charakterze autoagresji - organizm wytwarza czynniki niszczące własne struktury.

Powstają m.in. autoprzeciwciała przeciw fragmentowi FcIgG, dochodzi do uwolnienia enzymów agresywnych wobec chrząstki stawowej (kolagenazy, elastazy). W czasie badania płynu stawowego stwierdzamy ragocyty, a w nich kompleksy immunologiczne. Rola zakażenia wirusowego lub innymi drobnoustrojami nie jest jeszcze dokładnie zbadana.

Około 2% populacji
narażonych jest na gościec. Występuje on 3 razy częściej u kobiet niż u mężczyzn. Przeważają osoby w wieku 40-60 lat. Choroba może rozpocząć się w każdym wieku, ale najczęściej pierwsze objawy stwierdzamy między 25 a 35 rokiem życia. Przebiega najczęściej z okresami zaostrzeń i remisji, czyli ustąpienia objawów.

Zmiany patologiczne
spowodowane przez RZS polegają na uszkodzeniu błony maziowej przez przewlekły proces zapalny. Konsekwencją jest uszkodzenie stawu i tkanek otaczających. W warunkach prawidłowych błona maziowa jest cienka. W przebiegu przewlekłego stanu zapalnego ulega ona pogrubieniu oraz tworzy liczne fałdy. Dochodzi do niszczenia chrząstki, torebki stawowej, więzadeł i trwałego zniekształcenia stawów. Dlatego dolegliwości stawowe są w przebiegu RZS najbardziej dokuczliwe. Charakterystyczne jest symetryczne zajęcie małych stawów ręki, nadgarstków, łokci, stopy. W okresie czynnego zapalenia występuje bolesność uciskowa stawów, często ich obrzęk i ograniczenie ruchomości.

Guzki reumatoidalne
są ziarniniakami zbudowanymi z centralnego ogniska martwicy, otoczonego komórkami jednojądrzastymi, a najbardziej zewnętrznie znajdują się limfocyty i komórki plazmatyczne. Występują one u około 30% chorych - w ścięgnach i pod skórą, w miejscach narażonych na drażnienie lub ucisk (np. na powierzchni wyprostnej przedramienia). U niektórych chorych obserwujemy również zapalenie naczyń w obrębie skóry, nerwów lub narządów wewnętrznych. Zmianom stawowym i naczyniowym towarzyszyć mogą objawy nieswoiste: uczucie rozbicia, stany podgorączkowe, nadmierna potliwość, plamy barwnikowe na grzbiecie dłoni, zmatowienie paznokci i ich łamliwość, powiększenie węzłów chłonnych.

Rozpoznanie choroby
Kryteria rozpoznawcze, według American College of Rheumatology (ACR), są następujące:
1. Poranna sztywność stawów, trwająca przynajmniej godzinę.
2. Zapalenie obejmujące trzy lub więcej grup stawowych.
3. Zapalenie stawów dłoni albo palców.
4. Symetryczne zapalenie stawów.
5. Guzki reumatyczne.
6. Obecność czynnika reumatoidalnego (RF) we krwi.
7. Typowe zmiany radiologiczne dłoni.
RZS można uznać za rozpoznane u chorego, jeśli stwierdzimy co najmniej cztery z siedmiu powyższych kryteriów, przy czym kryteria 1-4 muszą utrzymywać się przynajmniej przez sześć tygodni.

Okresy zaawansowania choroby
1. Niewielka osteoporoza (widoczna w badaniu rtg) w obszarze zmienionego stawu.
2. Dodatkowo zaniki mięśni w otoczeniu stawu.
3. Dodatkowo zniszczenie chrząstki i kości.
4. Dodatkowo zesztywnienia kostne.

Podczas badań
laboratoryjnych stwierdza się odchylenia w postaci wzrostu wartości OB i CRP, niedokrwistość z niedoboru żelaza i nadpłytkowość. W badaniach immunologicznych pojawia się czynnik reumatoidalny (RF), wykrywany u około 70-80% chorych, krążące kompleksy immunologiczne u około 50% oraz przeciwciała przeciwjądrowe u 30-40%. Badania radiologiczne ujawniają osteoporozę okołostawową, zwężenie szpar stawowych, nadżerki i zrosty kostne. Scyntygrafia stawów i kości wykazuje wczesne stany zapalne błony maziowej oraz zmiany w chrząstkach i stawach. Odchylenia od normy ujawnia też artroskopia z biopsją błony maziowej i oceną histopatologiczną.

Powikłania są wielorakie. W obrębie stawu następuje zniszczenie chrząstki, zniszczenie powierzchni stawowych, uszkodzenie aparatu więzadłowego, trwałe zniekształcenie stawów, przykurcze zgięciowe i odchylenie łokciowe palców. Występuje zespół cieśni nadgarstka. Zapalenie błony maziowej pochewek ścięgnistych, przebiegających w obrębie nadgarstka, może powodować ucisk na nerw pośrodkowy. Pojawiaja się zaburzenia czucia kciuka, wskaziciela, palca środkowego, a nawet zanik mięśni kłębu kciuka. Torbiele Bakera występują w obszarze dołu podkolanowego (przepuklina torebki stawowej stawu kolanowego). Możemy je rozpoznać w badaniu USG. Pęknięta torbiel podkolanowa może przypominać zakrzepicę żył głębokich. Powikłania ogólnoustrojowe są szczególnie niebezieczne: wysiękowe zapalenie opłucnej; zapalenie osierdzia i (lub) wsierdzia; zapalenie mięśnia sercowego (zmiany w EKG mogą naśladować zawał mięśnia sercowego); zapalenie twardówki oraz suche zapalenie spojówek i rogówki; niedokrwistość z niedoboru żelaza; rumień dłoniowy; wtórna skrobiawica nerek, prowadząca do zespołu nerczycowego i niewydolności nerek; zapalenie naczyń palców (mogące prowadzić do martwicy palców); zapalenie naczyń zaopatrujących nerwy, powodujące polineuropatię; guzki w narządach wewnętrznych. Leki roślinne stosowane w reumatoidalnym zapaleniu stawów (gośćcu): Kora wierzby(Salicis cortex) Już Dioskurides stosował korę wierzby w stanach zapalnych stawów. W roku 1830 Leroux wyizolował z kory Salix helix L., związek o charakterze fenolowym, i nazwał go salicyną. Farmakopea Polska VI podaje, że surowiec powinien zawierać nie mniej niż 1% glikozydów fenolowych, w przeliczeniu na salicynę. Jako źródło surowca zaleca korę młodych pędów wierzby białej (Salix alba L.), wierzby purpurowej (Salix purpurea L.) lub innych gatunków Salix L., zebraną na wiosnę, w okresie początkowej wegetacji, przed rozwojem liści. Badania fitochemiczne wykazały, że największa ilość związków salicylowych (aż 11%) występuje w korze wierzby purpurowej. W innych gatunkach wierzb zawartość salicylanów jest niższa: Salix fragilis około 5%, Salix caprea 4%, Salix alba 2-3%. Salicyna jest prolekiem i dopiero w górnym odcinku jelita cienkiego ulega enzymatycznej hydrolizie do saligeniny (alkohol salicylowy), która jest dobrze wchłaniana do naczyń włosowatych i dopiero w wątrobie utleniana jest do kwasu salicylowego. Wykazuje on działanie przeciwzapalne (hamuje syntezę prostaglandyn), przeciwbólowe i przeciwgorączkowe. W przeciwieństwie do syntetycznych pochodnych kwasu salicylowego, nie obserwujemy uszkodzeń śluzówki przewodu pokarmowego. Salicyna podawana doustnie, nawet w dawce 5mmol/kg, nie powodowała uszkodzenia błony śluzowej żołądka u szczurów. Kora wierzby zawiera również garbniki i flawonoidy. Garbniki wykazują aktywność przeciwzapalną, przeciwbakteryjną, a także właściwości uszczelniające naczynia włosowate. Flawonoidy działają przeciwzapalnie, są naturalnymi antyoksydantami oraz prawdopodobnie wspomagają działanie salicylanów. W Polsce dostępne są standaryzowane preparaty zawierające korę wierzby (np. Salicortex), zawierające określoną ilość związków farmakologicznie czynnych. Kwiat wiązówki (Ulmariae flos) W roku 1839 R. Piria wykrył w kwiatach wiązówki błotnej kwas salicylowy. Obecnie wiemy, że zawierają one również inne związki fenolowe: spireinę (aldehyd salicylowy) oraz salicynę, przenikające do krwi i powodujące działanie przeciwzapalne oraz przeciwbólowe. W surowcu występują również flawonoidy (spireozyd, hyperozyd, rutyna), garbniki oraz olejek. Odwary i napary z kwiatu działają przeciwzapalnie i przeciwbólowo w stanach zapalnych stawów. Dzika róża (Rosa canina) Odpowiednie odmiany rosnące w Danii zawierają substancję o nazwie GOPO, która wykazuje działanie przeciwzapalne i przeciwbólowe w dolegliwościach stawowych, potwierdzone badaniami klinicznymi. GOPO jest galaktolipidem (galaktoza + kwasy tłuszczowe). W Polsce, w Czaplinku na Pomorzu, powstanie eksperymentalna plantacja gatunku, zawierającego odpowiednią ilość tego związku. Wysoka temperatura niszczy składniki odpowiedzialne za działanie i dlatego technologia przygotowania surowca musi uwzględnić niskie temperatury. Topola Jej kora, liście i pączki zawierają glikozydy fenolowe: salicynę, populinę (glikozyd saligeniny w połączeniu z kwasem benzoesowym), salicylopopulinę. Działanie populiny jest podobne do opisanej powyżej salicyny. Diabelski pazur Jego korzeń (Harpagophyti radix) zawiera m.in. harpagozyd oraz harpagid. Harpagozyd wykazuje działanie przeciwzapalne i przeciwbólowe. Harpagid działa przeciwartretycznie u zwierząt z wywołanym doświadczalnie artretyzmem. Cedr Olejek z jego drewna (Cedrus deodara), podawany szczurom per os ,hamował rozwój ostrych i przewlekłych stadiów artretyzmu. Imbir Jego kłącze (Zingiberis Rhizoma) wykazuje prawdopodobnie działanie przeciwzapalne (przeciwreumatyczne), związane z obecnością gingeroli. Sugeruje się również możliwość hamowania procesów degeneracyjnych w chrząstkach stawowych. Gorczyca biała, Pieprzowiec Nasiona gorczycy (Sinapis albae semen), tak jak i owoc pieprzowca (Capsici fructus) korzystnie wspomagają leczenie w stanach zapalnych stawów, o czym wiadomo od dawna. Obecnie zastosowane są miejscowo, np. w postaci maści.

Cedrus deodara - cedr himalajski Filipendula ulmaria - wiązówka błotna Sinapis alba - gorczyca jasna Capsicum annuum - pieprzowiec roczny

Lek. med., mgr farm. Jarosław Struczyński
- Centrum Fitoterapii

Piśmiennictwo
Akao T., Yoshino T., Kobashi K., Hattori M. Evaluation of salicin as antipyretic prodrug that does not cause gastric injury. Planta Med., nr 68/2002; "Farmakopea Polska VI", Wwa 2002; Herold G. Medycyna wewnętrzna. PZWL, Wwa 2002; Kohlmünzer S. Farmakognozja. PZWL, W-wa 2000; [red.] Kostowski W. Farmakologia. PZWL, Wwa 2001; Kowalski K. Dzika róża na plaży. "Rzeczpospolita", 9 IX 2004; Krauze-Baranowska M., Skwierawska J., Pobłocka L. Właściwości lecznicze cedrów - historia i współczesność. "Postępy Fitoterapii", nr 1/2003; Lutomski J., Alkiewicz J. Leki roślinne. PZWL, Wwa 1993; The Merck Manual. Podręcznik diagnostyki i terapii. Wyd. Med. Urban&Partner, Wrocław 2001; Ożarowski A. Wierzba purpurowa jako roślina lecznicza. "Herba Polonica", nr 2/1997; Rośliny lecznicze w fitoterapii. Wyd. IRiPZ, Poznań 1994; Samochowiec L. Kompendium ziołolecznictwa. Wyd. Med. Urban&Partner,Wrocław 2002; Smolarz H. D., Sokołowska-Woźniak A. Aktywność farmakologiczna wyciągów z Filipendula ulmaria i Filipendula hexapetala. "Postępy Fitoterapii", nr 4/2001; [red.] Strzelecka H., Kowalski J. Encyklopedia zielarstwa i ziołolecznictwa. PWN, Wwa 2000; [red.] Wojtczak A. Choroby wewnętrzne. PZWL, Wwa 1995; Zielonka A., Łoniewski I., Samochowiec L., Juźwiak S. Właściwości farmakologiczne standaryzowanego wyciągu z kory wierzby (Cortex salicis ). "Postępy Fitoterapii", nr 2/2000.

Ragocyty - granulocyty płynu stawowego, które sfagocytowały kompleksy immunologiczne z IgG i czynników reumatoidalnych.

RF [rheumatoid factor - czynnik reumatoidalny] - stwierdzany jest również w schorzeniach ziarniniakowych, przewlekłych zakażeniach, zapaleniu wątroby, sarkoidozie, podostrym bakteryjnym zapaleniu wsierdzia.